SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları

Davalı Sgk vekili cevap dilekçesinde; davacının bildirdiği ilaçlar SUT Ek-4/A ve Ek 4/C listelerinde yer almaması nedeniyle ilaç bedellerinin karşılanamadığını, kurumca tesis edilen işlemin yasaya ve mevzuata uygun olduğunu beyan ederek davanın reddini istemiştir. Uyuşmazlık; aksi yöndeki kurum işleminin iptali istemine yöneliktir. 5510 sayılı Yasa’nın 63. maddesinde; genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş   göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış, anılan maddenin ( f ) bendinde Kurum’un, “…sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri…” sağlayacağı belirtilmiştir. 

Anılan Yasa’nın 64. maddesinin uyuşmazlık konusu dönemdeki düzenlemesine göre; Kurum’ca finansmanı sağlanmayacak sağlık    hizmetlerinin, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri; Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri; yabancı ülke vatandaşlarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olduğu belirtilmiştir.  

5510 sayılı Yasa’nın 63. maddesi gereğince; hastalığı durumunda sigortalı veya hak sahiplerinin sağlıklarını kazanmaları için gerekli ilacın Kurum tarafından karşılanması gerekmekte olup teşhis edilen hastalığının Kurum’ca finansmanı sağlanan yöntem ve ilaçlarla tedavi edilemediğinin anlaşılması karşısında; somut olayda, tedavi için tıbben gerekli olduğunun anlaşılması durumunda, Yasa’nın 64. maddesindeki düzenlemeden, davaya konu içerikli ilaçların finansmanının sağlanmasına engel bir anlamın çıkarılamayacağı gözetilmelidir. 5510 sayılı Yasa’nın 63. maddesinde; Kurum’un, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile ( f ) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, Kurum’un bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, komisyonların çalışma usul ve esaslarının Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı’nın görüşü alınarak Kurum’ca belirleneceği belirtilmiştir. Davacının muayene ve tedavi evrakları getirtilmiş, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Bilim Dalı Başkanlığı’ndan  heyet raporu alınmıştır.  Gazi Üniversitesi Hastanesinin 07/08/2023 tarihli raporunda; ilacın kullanımının hayati öneme haiz olmadığı, kullanılmasının zorunlu bulunmadığı, ancak fayda sağlayabileceği, çoklu basamak kemoterapisi uygulandığı, hastalık progresyonu geliştiği, mevcut tedavi seçeneklerini tüketmiş olan hastada davaya konu olan Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki) (Enhirtu) adlı ilaç ile uygulanacak tedavi ve hali hazırda mevcut tedavi seçeneklerine göre daha etkili ve yararlı olabileceği, ilacın muadilinin bulunmadığı belirtilmiştir. Uzman raporu denetime elverişli ve hüküm kurmaya yeterli görülmüştür.

Mahkememizce yapılan değerlendirmelere göre; davacının hastalığının tedavisinde kullanılan ilacın muadilinin bulunmadığı,  mevcut tedavi seçeneklerine göre daha etkili ve yararlı olabileceği, (Yargıtay 21. HD, 2018/2108 Karar) hizmet döküm cetveline göre davacının 4b mensubu olduğu,  kurum işleminin iptalinin gerektiği düşüncesi ile aşağıdaki hüküm oluşturulmuştur. HÜKÜM:Gerekçesi açıklandığı üzere;

1. Davanın kabulüne,Yargılama giderlerinin davalı üzerinde bırakılmasına,
2. Davalı kurumun 03/05/2023 tarihli işleminin iptaline,
3. Davacının tedavisinde kullanılan  Trastuzumab Derukstekan  etkin maddeli ‘ENHERTU 100 mg Flakon’ isimli ilacın tedavi süresince davalı kurum tarafından ücretsiz ve kesintisiz olarak temin edilmesine,
4. İlaç bedelinin davalı SGK tarafından doğrudan ilacı ithale yetkili kuruluş olan Türk Eczacılar Birliği’ne ödenmesine,
5. Davacı tarafından yatırılan 179,90 TL harç giderinin karar kesinleştiğinde talep halinde davacıya iadesine,
6. Davalı kurum harçtan muaf olduğundan bu konuda karar verilmesine yer olmadığına,
7. Davacı kendisini vekil ile temsil ettirdiğinden AAÜT uyarınca  9.200,00 TL vekalet ücretinin davalıdan alınıp davacıya verilmesine,
8. Davacının yaptığı müzekkere, tebligat, uzman görüşü gideri toplamı 5.054,50 TL yargılama giderinin davalıdan alınıp davacıya ödenmesine,
9. Taraflarca yatırılan gider avanslarının kullanılmayan kısımlarının, HMK 333. Maddesi uyarınca karar kesinleştiğinde istek halinde  ilgililere iadesine,  Dair, davacı vekilinin ve davalı vekilinin yüzüne karşı 5521 sayılı yasanın 8/2. Maddesi gereğince ve HMK 321/2. Maddesi uyarınca, gerekçeli kararın tebliğinin hükmün tefhimi olarak kabul edildiğinden gerekçeli kararın tebliğinden itibaren iki hafta içinde İstinaf  yolu açık olmak üzere verilen karar açıkça okunup usulen anlatıldı.12/09/2023