SGK Tarafından Bedeli Ödenmeyen Kanser İlaçlarına İlişkin Davalarda Yargılama sırasında mahkemeler tarafından tespiti gereken konular, yapılması gerekenler Tedbir Kararı / Ara Karar alınarak ilacın bedeli SGK tarafından ödenir mi? SGK’ya başvuruda bulunurken dikkat edilmesi gerekenleri sizler için bu yazımızda emsal bir karar ile paylaşacağız.
Ancak bu ilaçların fiyatları oldukça yüksek olup SGK tarafından Sağlık Uygulama Tebliğinin ekinde bulunan bedeli geri ödenecek ilaçlar listesinde bulunmadığından bahisle ilaç bedelleri kurumca karşılanmamaktadır. Hastaların birçoğu da ilaç bedellerini karşılayamamakta ve alternatif tedavi seçeneği olan akıllı ilaçlardan mahrum kalmaktadır. Akıllı ilaçlar hastaların üzerlerinde olası etkileri farklı olsa da hastaların kullandıktan sonra belirli basamaklardaki tedavilerde faydalı sonuçlar elde edildiği görülmektedir.
Ülkemizde Akıllı ilaç kullanımı için hekim tarafından tedavinin uygulanması gerektiği dikkate alınması kılavuz doğrultusunda herhangi bir izin alınmaksızın ilaç kullandırılması mümkündür. Ancak yurtdışında özellikle Amerika’da çalışmaları yapılmış ve bir takım yetkinlikleri tanınmış ve FDA onayından geçen ilaçlar ülkemizde de ithal edilmekte ancak sağlık bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmadığından kılavuz bilgileri de bulunmamaktadır. Dolayısı ile hastanın ilacı kullanımı Sut kapsamında bulunmadığından Sağlık bakanlığına bağlı İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumundan endikasyon dışı onay alınması gerekmektedir. Ülkemizde bir çok ilaç için ruhsat bulunmadığından ekseriyeti ilacın kullanımı endikasyon dışı olmakta ve Endikasyon dışında kullanım sağlanacağında da doktor tarafından ilacın kullanımı için başvuruda bulunulması gerekmektedir. Doktorlar neden ilacın kullanılması gerektiğini, hastanın öyküsü ve ne kadar süre ile kullanılacağını belirterek başvuruda bulunurlar. Cevap çoğunlukla eğer ilaç ülkemizde ruhsatlı ise kılavuza da uygun başvuruda bulunulmuş ise “uygun bulunmuştur” şeklinde eğer ilaç ile ilgili henüz net bir veri bulunmuyor ise uygun görülmediğine dair cevap gelecektir. Ancak bu ilaç bedellerinin dava yolu ile SGK tarafından geri ödenmesine engel teşkil etmemektedir.
Kanser hastalarının doktorlar tarafından önerilen akıllı ilaç kullanımı son derece artmış durumdadır. Hastalara önerilen ilaçlar bir takım yan etkileri barındırsa da ekseriyeti tedavide iyi gelmekte ve hastaların yaşam süresini de arttırdığı bilinmektedir.
Akıllı İlaçların Dava Yolu ile Ücretsiz Temini İçin Yapılması Gerekenler Nelerdir
Akıllı ilaçların birtakım durumlarda kullanımı ve devlet tarafından geri ödemesi her ne kadar sınırlı sayıda ilaç için doğrudan başvuru yolu ile mümkün olsa da birçok ilaç ülkemizde halen ruhsatlandırılmadığı gibi Sağlık uygulama tebliği bedeli geri ödenecek ilaçlar listesine alınmamış durumda. Bu ilaçların ücretsiz temin edilmesi ancak mahkemeler tarafından verilecek kararlar ile mümkün.
Mahkemeler tarafından ilaç bedellerinin ödenmesi veya tedavi süresi boyunca ücretsiz temin edilmesi yönünde kararlar alabilmek için bazı şartları yerine getirmek gerekmektedir. En önemli husus ise düzenlenecek bilirkişi raporlarında irdelenen konuların ne olduğu ve kararın ne üzerine kurulduğudur. Gereken şartları ve mahkeme tarafından irdelenen konuları madde madde sıraladık.
- Kanserin türü belirlenerek talep konusu dönemde ilacın sut kapsamında olup olmadığının araştırılarak
- Davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının,
- İlacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin,
- Davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli,
- Bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde tutulmalıdır.
- Hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususları kuşkusuz mutlak bir şifa anlamına gelmez. Dava konusu ilacın bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre sürekli olarak daha etkin ve daha yararlı olduğunun ve kullanılmasının tıbben zorunlu bulunduğunun tıbbi yöntemlerle belirlenmesi yeterli olduğu,
- Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmelidir.
Kanser İlaçlarının SGK Tarafından Geri Ödenmesi Emsal Yargıtay Kararı
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi 2023/13773 E., 2024/1438 K. Taraflar arasındaki Kurum işleminin iptali ile ilaç bedelinin kurumca karşılanması davasından dolayı yapılan yargılama sonunda İlk Derece Mahkemesince davanın kabulüne karar verilmiştir. İstinaf mahkemesi esastan ret kararı vermiş ve dosya yargıtaya gitmiştir.
TEMYİZ
Değerlendirme: 1-Davacının 4/1-a kapsamında sağlık yardımına müstehak olduğu, nazofarenks kanseri tanısı konulduğu, nazofarenks kanseri nedeniyle hastanın Pembrolizumab (keytruda) kullanması uygundur şeklinde rapor tanzim edildiği, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tedavide Pembrolizumab (keytruda) etkin maddeli ilaç/ilaçların kullanımına uygun görüldüğü,
ilaç bedelinin karşılanması amacıyla Kuruma yapılan başvurunun Kurum tarafından sağlık uygulama tebliğinin EK-4/A bedeli ödenecek ilaç listesinde yer almadığının belirtilerek bedelinin karşılanmayacağı yönünde yazısı üzerine eldeki davanın açıldığı Mahkemece, davanın kabulüne karar verildiği görülmüştür.
2-Somut olayda, öncelikle davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek kanserin türü belirlenerek talep konusu dönemde ilacın sut kapsamında olup olmadığının araştırılarak, sut kapsamında ise sut şartlarını sağlayıp sağlamadığı, sut kapsamında değilse yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının,
İlacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli, ayrıca bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde tutulmalıdır. Ancak, hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususları kuşkusuz mutlak bir şifa anlamına gelmez. Dava konusu ilacın bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre sürekli olarak daha etkin ve daha yararlı olduğunun ve kullanılmasının tıbben zorunlu bulunduğunun tıbbi yöntemlerle belirlenmesi yeterlidir.
3-Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmelidir.
Bu maddi ve hukuki olgular göz önünde bulundurulmaksızın, eksik inceleme ve araştırmayla yazılı şekilde karar tesisi, usul ve kanuna aykırı olup bozma nedenidir.
VI. KARAR
Açıklanan sebeplerle;
Temyiz olunan, İlk Derece Mahkemesi kararına karşı istinaf başvurusunun esastan reddine ilişkin Bölge Adliye Mahkemesi kararının ORTADAN KALDIRILMASINA,
İlk Derece Mahkemesi kararının BOZULMASINA,
Dosyanın İlk Derece Mahkemesine, bozma kararının bir örneğinin kararı veren Bölge Adliye Mahkemesine gönderilmesine, 19.02.2024 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.
Site içeriği ve site içerisinde paylaşılan makalelerin her hakkı Minval Hukuk & Danışmanlık Bürosuna aittir.
