Keytruda Adlı İlacı SGK Karşılayacak

Karar veren Ankara 20. İdare Mahkemesi’nce, duruşma için önceden belirlenen 05/12/2024 günü davacının gelmediği, davacı vekili Av….., davalı idare vekili Av. …  geldiği görülerek, duruşma açılıp gelen tarafa usulüne uygun olarak söz verilip dinlendikten sonra duruşmaya son verilerek ve dava dosyası incelenerek işin gereği görüşüldü: Dava, meme malign neoplazmı (kanseri) teşhisi konulan davacının kanser tedavisinde kullanılan Pembrolizumab etken maddeli Keytruda isimli ilacın SGK tarafından karşılanması talebiyle yapılan başvurunun reddine ilişkin 27/05/2024 tarih ve 95792989 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı işleminin iptaline karar verilmesi istemiyle açılmıştır. 

T.C. Anayasası’nın 2. maddesinde, Devletimizin nitelikleri sayılırken sosyal bir hukuk Devleti olduğu vurgulanmış; 5. maddesinde, Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak, kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak, kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmakla görevli olduğu belirtilmiş; 17. maddesinin birinci fıkrasında ise, herkesin, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu kurala bağlanmıştır. 

Öte yandan, Anayasanın 56 maddesinde de, Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği; Devletin, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği; 60. maddesinde, herkesin, sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu, Devletin, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alıp teşkilatı kuracağı; 65. maddesinde ise, Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği belirtilmiştir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun ”Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri” başlıklı 64. maddesinde,”Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri şunlardır:a) Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına,kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacaksağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri.b) Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri. c)Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısıveya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,d)63 üncü maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri…Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar Sağlık Bakanlığının uygun görüşü alınarak, Kurumca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.”kuralına yer verilmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin “Yurt dışından ilaç getirilmesi” başlıklı 4.3. maddesinde;(1)(Değişik:RG-1/8/2013-28725) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler için gerekli görülen ve yurt içinden sağlanması mümkün olmayan ilaçların, yurt içinde bulunmadığı ve kullanılmasının zorunlu olduğu Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanarak ilaç teminine izin verildiği takdirde yurt dışından temini mümkündür. 

Bu amaçla, Türk Eczacıları Birliği (TEB) ile Kurum arasında protokol yürürlüktedir. Mevzuat değişikliği yapılarak Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilmiş diğer taraflarla da protokol yapılabilir. (2) Sağlık Bakanlığınca, yurt dışından getirtilebilecek ilaç listesi yayımlanması halinde listede yer alacak ilaçlar için ayrıca onay aranmayacaktır. (3) Yurt dışından temini halinde bedeli ödenecek olan ilaçlar “Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesi” nde (EK-4/C) belirtilmiştir. Bu listede yer almayan ilaçların bedelleri Kurumca ödenmez. Bu liste Kurumun resmi internet sitesinde yayımlanır. (Ek cümle: RG-4/9/2019-30878 Mükerrer)(123) EK-4/C Listesinde yer almayan ilaçların EK-4/C Listesine alınmasına yönelik başvuruların (eşdeğer ilaç uygulaması kapsamında yapılan eşdeğer ilaç kaydı başvuruları hariç olmak üzere) Kurumca değerlendirmeye alınabilmesi için; üçüncü basamak resmi sağlık kurumunda düzenlenmiş sağlık kurulu raporu ile üçüncü basamak resmi sağlık kurumunda düzenlenmiş reçetenin Kuruma ibraz edilmesi gerekmektedir. (4) (Değişik:RG-18/1/2016-29597) EK-4/C Listesinde yer alan ilaçların kişilerin kendi imkânları ile (yurt dışından veya yurt içinden) temini halinde, ilaç bedelleri Kurumca belirlenen mevzuat kapsamında hak sahibi adına banka aracılığıyla ödenir. Bu şekilde ödemesi yapılacak ilacın bedeli, farklı finansal modeller kapsamında değerlendirilen ilaçlar dahil olmak üzere, aynı ilacın Kuruma mal oluş bedelinden fazla olamaz. Farklı finansal modeller kapsamında değerlendirilen ve Kurumun internet sayfasında kamu baz fiyatları (ilacın 11/12/2015 tarihli ve 29559 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılması Hakkında Tebliğde yer alan güncel referans ülkelerdeki veya bu referans ülkelerde ruhsatlı olmaması halinde ruhsatlı olduğu Avrupa ülkelerindeki en düşük depocuya satış fiyatından yüksek olmamak koşulu ile farklı finansal model sözleşmeleri kapsamında belirlenen fiyat) yayımlanan yurtdışı ilaçları hak sahiplerinin kendi imkanlarıyla temin etmeleri halinde ilaç bedelleri; ilacın Kurumla protokolü bulunan tedarikçiden protokollerde belirlenen süreler dahilinde temin edilemediğinin belgelenmesi kaydıyla Kuruma mal oluş bedeli üzerinden ödenir…..”kuralına yer verilmiştir. 

Dosyanın incelenmesinden; davacının Meme malign neoplazmı (kanseri) teşhisi konulan davacının kanser tedavisinde kullanılan Pembrolizumab etken maddeli Keytruda isimli ilaç bedelinin Kurum tarafından karşılanması talebiyle davalı idareye yaptığı başvuru sonucu davalı idarenin 27/05/2024 tarih ve 95792989 sayılı yazısı ile reddedilmesi üzerine bakılmakta olan davanın açıldığı anlaşılmaktadır. Devletin, herkesin sağlıklı bir yaşam sürdürmesi için gerekli teşkilatı kurmakla, yaşam hakkını sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmakla ve sosyal güvenlik hakkını sağlayacak gerekli tedbirleri almakla görevli olduğu vebu kapsamda sosyal güvenlik hakkına sahip kişilerin tedavi giderlerinin ödenmesine ilişkin usul ve esasların belirlenmesi için, içlerinde davalı idarenin de yer aldığı bazı kurum ve kuruluşlara düzenleme yapma yetkisi verildiği anlaşılmaktadır. Ancak söz konusu yetkinin, planlama ve bazı düzenlemelerin yapılması amacıyla kullanılması gerektiği açık olup; yetkinin veriliş amacı aşılarak, ilgililerin sağlık hizmetine ulaşmasının engellenmesi veya ağır bir mali yük altında bırakılması sonucunu doğuracak şekilde uygulanması hukuken mümkün bulunmamaktadır. Uyuşmazlık konusu olayda, Meme malign neoplazmı (kanseri) teşhisi konulan davacının kanser tedavisinde kullanılan Pembrolizumab etken maddeli Keytruda ilaç bedelinin mali külfetinin ağır olduğu, orantılılık ilkesi gereği kamu yararı ile bireyin hakları arasında adil bir dengenin kurulması gerektiği, bu adil denge kişilerin aşırı yüke katlandığının tespit edilmesi durumunda bozulacağı, davalı idare tarafından ilacın temin edilemediği, uyuşmazlığın yaşam hakkı ile doğrudan ilişkili olması nedeniyle 5434 sayılı Yasa kapsamında tedavi yardımından yararlanan davacının bu külfete katlanmak zorunda bırakılmasının sağlıklı yaşam hakkı ve sosyal devlet ilkesi ile bağdaşmayacağı, dolayısıyla davacının hastalığının tedavisi için kullanacağı Pembrolizumab etken maddeli Keytruda isimli ilacın bedelinin davalı idarece karşılanması talebiyle yapılan başvurunun reddine ilişkin dava konusu işlemde hukuka uyarlık görülmemiştir. 

Açıklanan nedenlerle; dava konusu işlemin iptaline, aşağıda dökümü yapılan yargılama giderinin davalı idare tarafından davacıya ödenmesine, karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca duruşmalı işler için belirlenen 36.000,00-TL vekalet ücretinin davalı idare tarafından davacıya ödenmesine, artan posta avansının talep edilmesi halinde derhal, talep edilmemesi halinde hükmün kesinleşmesi üzerine Mahkememizce re’sen davacıya iadesine, davalı idare harçtan muaf olduğundan YD itiraz harcının alınmasına yer olmadığına, işbu karara karşı kararın tebliğinden itibaren 30 gün içerisinde Ankara Bölge İdare Mahkemesi’ne istinaf yolu açık olmak üzere, 12/12/2024 tarihinde oybirliğiyle karar verildi.