SGK dan Kanser İlaç Parası Nasıl Alınır?

SGK’dan Kanser İlaç Parası Nasıl Alınır,  Immünoterapi Tedavisini Devlet Karşılıyor Mu, Kanser İlaçlarım SGK Tarafından Karşılanmıyor Ne Yapmam Gerek, SGK Kanser Tedavisini Karşılıyor Mu, SGK Hangi Kanser İlaçlarını Ödüyor, Akıllı Kanser İlaçlarını Devlet Karşılıyor Mu, SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları İçin Hukuki Yollar, SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları Akıllı İlaç Tedavisinde Kullanılan İlaç Bedelleri, Bevasizumab Etken Maddeli Altuzan, Nivolumab Etken Maddeli Opdivo,  Pembroli Etken Maddeli Keytruda, Atelizumab Etken Maddeli Tecentriq, Memurlar ve Kamu Görevlisi Emeklisi Sgk Kanser İlacı Davası Nerede Açılır gibi sorular kanser hastalarımız tarafından sıça sorulmaktadır.  

SGK’dan Kanser Kanser İlaç Parası Nasıl Alınır? Bilindiği üzere günümüz teknolojik gelişmelerine rağmen kanser hastalarımıza halen kesin bir tedavi yöntemi bulunmuş değildir. Bu sebeple akıllı ilaçlarla bu hastalığa çözüm sunulmaktadır. Ancak kanser ilaç fiyatları oldukça pahalı olduğundan bu hastalar mağdur olmaktadır. Öte yandan SGK kanser hastalarının ücretsiz tedavi talebini de red etmektedir. Fakat hukuki yollarla akıllı ilaçlar SGK kapsamında hastalara sunulmaktadır. 

5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununda “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” ve “Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri”ne ilişkin düzenlemeler yer almaktadır. Finanse edilen sağlık hizmetleri arasında ise “..sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.” sayılmıştır (m.63/f).

SGK’nın ödediği kanser ilaçlarının listesi, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) m.4.1.11’de Hastanelerce Temini Zorunlu Kemoterapi İlaçları Listesi (EK-4/H) başlığı altında düzenlenmiş olup bunların Kurumun resmi internet sitesinde yayımlanacağı belirtilmiştir. Söz konusu listede ilaçların ticari isimleri ve barkod/karekod numaraları yer almaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumu bahsedilen geri ödeme listesine almış olduğu ilaçlardan hiçbir şekilde ilave ücret almamaktadır.

İş Hukuku Davaları

Bununla birlikte, ancak Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) bulunan kanser ilaçlarının bedelleri SGK tarafından karşılanmaktadır. Fakat bunun için o ilacın, mevzuatta belirtilen türdeki kanser hastalığının tedavisi için kullanılması şartı bulunabilmektedir. Dolayısıyla söz konusu Tebliğ’de yer alan kanser ilaçlarının bedeli her durumda devlet tarafından karşılanmamaktadır.

SGK Kanser İlacının Ne Kadarını Öder?

Akıllı ilaçların neredeyse tamamı SGK tarafından karşılanmamaktadır. Bununla birlikte Keytruda, Opdivo gibi bilinen kanser ilaçlarının sadece iki veya üç türdeki kanser hastalığı bedelleri ödenmektedir. Başka bir ifadeyle, bazı ilaçlarda sadece deri (cilt) kanseri tedavisi için destek sağlanmakta fakat diğer türdeki kanser hastalıklarında SGK tarafından herhangi bir maddi destek verilmemektedir. Bunu belirlemede etkili olan şeye de endikasyon denilmektedir. Sağlık Bakanlığının tanımına göre endikasyon “bir ilacın hangi hastalıklara ve hangi biçimde uygun olacağını veya bir operasyonun hangi koşullarda gerekli olduğu” anlamına gelmektedir. Örnek vermek gerekirse Nivolumab etken maddeli Opdivo ilacı, yalnızca akciğer, deri ve böbrek kanseri tedavisine yönelik olarak geri ödeme kapsamında bulunmaktadır.

Kanser Tedavisinde Kullanılan İlaç Bedelleri SGK Tarafından Nasıl Karşılanır?

Kanser tedavisinde kullanılacak ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması talebi/karşılanmaması halinde izlenecek hukuki yol esas olarak şu şekildedir:

  1. Endikasyon Dışı İlaç Başvurusu – Yurt Dışı İlaç Başvurusu: Sürecin ilk adımını, hekim tarafından hastanın kanser tedavisi için kullanılacak ilacın belirlenmesi oluşturur. Daha sonra tedaviye başlanabilmesi için Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na (TİTCK) endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusu yapılması gerekmektedir. Bu başvuruyu da yine ilgili hekim gerçekleştirebilmekte, hasta veya vekili(avukatı) tarafından da yapabilmektedir. Endikasyon dışı ilaç, başlıca amacı kanser tedavisi olmayan veya özel olarak kanser türleri için geliştirilmemiş olan ancak yine de hastalığın iyileşmesine yardımcı olduğu kanıtlanmış ilaçların, Türkiye’de resmi olarak onaylanmış kullanım amaçlarının dışında kullanımını ifade eder. TİTCK, SGK’nın ödeme listesinde olmayan ilaçlara ilişkin yapılan başvuruları genellikle olumsuz sonuçlandırmaktadır. Bununla birlikte endikasyon dışı ilaç kullanımı için başvuru yapmak bir zorunluluk olmasa da başvuru onayının alınması, sonrasında SGK’ya karşı açılacak davada ihtiyati tedbir kararının alınması bakımından kolaylık sağlar.
  2. SGK’ya Başvuru: Hekim tarafından önerilen ilacın eczaneden ücretsiz bir şekilde temin edilememesi durumunda dava açılmadan önce ikinci aşamaya geçilir. İkinci aşamada, hastalar, ilacın kullanılmaya başlanmadan önce veya başlandıktan sonra, önceden ödenmiş olan ilaç bedellerinin SGK tarafından iade edilmesi ve bundan sonraki tedavi sürecinde kullanılacak ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması talepleriyle SGK’ya başvuruda bulunmalıdır. Bu başvuru, Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği ve Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Başvurularına İlişkin Usul ve Esaslara uygun olarak yapılmalıdır.

Başvuru, bu ilacı denetleyen SGK’nın ilgili birimine iletilir. İncelemenin ardından ilacın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde yer almadığı veya kanser türünün Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) belirtilen tanılardan biri olmadığı gibi nedenlerle genellikle yine olumsuz sonuçlandırılır. Başvurunun reddedilmesinin ardından SGK’ya karşı dava açılma sürecine girilir.

SGK’ya Karşı Dava Açılması ve İhtiyati Tedbir Talebi

Eğer bu başvuru da SGK tarafından reddedilirse, sürecin son adımı olan “Kurum İşleminin İptali” davası açılmalı; iş mahkemelerinde açılacak olan davada, SGK’ya yapılan başvurunun reddinin iptali ve hastanın tedavi süresince ilaçların ödenmesi taleplerinin yanı sıra, yargılama süresince hastanın ilaca erişiminde oluşabilecek mağduriyeti önlemek amacıyla ihtiyati tedbir talebinde de bulunulmalıdır. Bu şekilde, yargılama süreci devam ederken hastanın ilaca erişim sorunu yaşamasının önüne geçilmiş olur. Fakat dikkat edilmelidir ki, mahkemenin ihtiyati tedbir talebini kabul etmesi davayı kabul edeceği anlamına gelmemektedir. Dolayısıyla yargılama sonucu beklenerek alınacak olumlu bir kararın ardından hastanın tedavi sürecinde kullanacağı ilaç bedelleri SGK tarafından ödenmektedir. Bunun için de SGK’ya bir dilekçe yazılarak (ve buna mahkemenin kararı da eklenerek) lehe kararın uygulatılması gerekmektedir. Kararın aleyhe olması halinde ise olağan hukuk yolları tüketildikten sonra AYM ve iç hukuk yolları tüketildikten sonra AİHM’e YAŞAM HAKKI öne sürülerek başvurulabilir.

Sonuç olarak; SGK’nın ödemediği bir ilacın bedelinin ödenmesinin hasta için bir hak niteliğinde olmasının;

  1. İlaç kullanım hakkı olması
  2. SGK başvurusu yapılması
  3. İmmünoterapinin zorunlu ve tıbba uygun olarak kullanılması, şartları ile sağlandığını söylemek mümkündür.

Kanser Tedavisinde Kullanılan Akıllı İlaçlar

Akıllı ilaç tedavisi, kanser hücrelerini kontrol etmek ve çoğalma yeteneklerini sınırlamak için tasarlanmış ilaçları veya terapileri içerir. Bu ilaçlar biyolojik kökenlidir ve genellikle, geleneksel tedavilerle olumlu sonuçlar elde edilemediğinde veya kanser ileri bir aşamadaysa tercih edilirler. Bu tedaviler, kanser hücrelerini daha hassas bir şekilde hedef alarak sağlıklı hücrelere minimal zarar verme eğilimindedir. Sonuç olarak, bu yöntem kanser hücrelerine karşı daha etkili bir savunma mekanizması oluşturur, hastaların yaşam kalitesini artırarak yaşam sürelerini de uzatabilir. Bu ilaçlardan bazıları Trastuzumab etken maddeli Herceptin, Bevasizumab etken maddeli Altuzan, Niraparib etken maddeli Zejula, Nivolumab etken maddeli Opdivo, Pembrolizumab etken maddeli Keytruda, Atezolizumab etken maddeli Tecentriq vs. ilaçlardır.

Kanser Tedavisinde Kullanılan Akıllı İlaç Fiyatları

Yukarıda örnekleri verilen ilaçların bedellerinin bir kürü, 30.000 – 100.000 TL arasında değişiklik göstermektedir. Bununla birlikte hastaların akıllı ilaçlara ödeyecekleri miktar da ilacın kaç kür kullanılacağına göre farklılaşmaktadır.   İlaçların, örneğin ayda 2 kere alınması gerekliliği göz önüne alınırsa toplam bedellerinin, hastaların maddi imkanlarını zorladığı da sıklıkla görülmekte ve bu konu uyuşmazlıklara sebebiyet vermektedir.

Akıllı İlaçları SGK Karşılıyor mu?

Yukarıda açıklanan özelliklerine rağmen, akıllı ilaçlarla tedavide kullanılan ilaçların bedelleri SGK tarafından karşılanmamaktadır. Herhangi bir ilacın SGK tarafından karşılanabilmesi için o ilacın SGK’nın geri ödeme listesinde, yani Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) yer alması gereklidir. Ancak bir ilaç SUT’ta yer alsa bile, SGK tarafından karşılanabilmesi için belirli kriterlere ve şartlara tabi olabilir. Örneğin, ilacın belirli bir kanser türünün tedavisinde kullanılması veya hastanın belirli tedavileri almış veya almamış olması gibi belirli şartlar ilaç ödemesinin kabul edilmesi için gerekebilir. Bu nedenle, bir ilacın SUT’ta yer alması, her kanser hastası için otomatik olarak SGK tarafından karşılanacağı anlamına gelmez. Her hasta ve tedavi durumu özeldir ve SGK tarafından sağlanacak ödeme, hasta ve tedavi koşullarına bağlı olarak değişebilir.

Kişiye Özel İmmünoterapi

Kanserle mücadelede akıllı ilaç da denilen immünoterapiler, biyolojik bir tedavi olup kanser hücrelerini doğrudan hedef almaktan ziyade, hastanın bağışıklık sistemini güçlendirmeye ve sistemin görevini yerine getirmesini teşvik etmeye çalışırlar.  Gün geçtikçe daha fazla kanser türünün tedavisi için etkili olduğu gösterilen immünoterapiler, Türkiye’de şu an için cilt kanseri malign melanom, böbrek kanseri ve belirli lenfoma alt tipleri gibi kanserlerin tedavisinde kullanımı onaylanmıştır.

Kişiye Özel İmmünoterapi Maliyeti

Kişiye Özel İmmünoterapi Maliyeti

Kişiye Özel İmmünoterapinin Maliyetinin Yüksek Olmasının Nedenleri

Bu yöntemin yeni olmasının yanı sıra yüksek maliyetin başlıca nedenleri şunlar olabilir:

  • Bireysel Tedavi Planı: İmmünoterapi, hastanın bağışıklık sistemini kansere karşı özelleştirilmiş bir şekilde uyarır. Bu da daha fazla çalışma ve analiz gerektirir.
  • Laboratuvar Çalışmaları: Kişiye özel immünoterapi, hastanın kanser hücreleri ve bağışıklık sistemi üzerindeki etkilerini değerlendirmek için yapılan laboratuvar çalışmalarını içerir.

Kişiye özel immünoterapinin maliyeti, tedavinin türüne, ilacın kullanım sıklığına, hastanın özel durumuna ve kullanılan ilaca göre değişmekle birlikte bu tedavinin maliyeti, geleneksel tedavilerden çok daha yüksektir. 2023 yılında, kişiye özel immünoterapinin maliyeti, yıllık ortalama 100.000 ila 1,5 milyon dolar arasındadır. Bazı ilaçlar için bu maliyet daha da yüksek olabilir. Örneğin, Enhertu adlı ilacın bir kürü ortalama 2.678,66 Euro tutmaktadır. Bu ilaçla 12 kürlük bir tedavi ise yıllık ortalama 32.160 Euro bedelinde olup buna karşılık güncel TL kuruna göre ise 928.316,41 TL masraf çıkmaktadır.

Kişiye Özel İmmünoterapi Maliyeti
  •  Teknolojik Gelişmeler: İmmünoterapinin kişiye özel hale getirilmesinde kullanılan teknolojik gelişmeler ve biyoteknolojik yöntemler yüksek maliyetlidir.
  • Üretim Süreci: İmmünoterapi ilaçları, bireysel tedavi planlarına göre üretilir.
  • Regülasyon ve Onay Süreçleri: İmmünoterapi ilaçlarının geliştirilmesi, düzenleyici kuruluşların zaman alan, sıkı denetim ve onay süreçlerine tabidir.
  • Nadir Kanser Tipleri: Kişiye özel immünoterapi genellikle nadir kanser tipleri veya nadir genetik varyasyonlara sahip hastalar için kullanılır. Bu nedenle daha sınırlı bir hasta popülasyonunu hedefler.

Sonuç olarak, kişiye özel immünoterapi yüksek maliyetli bir tedavi seçeneği olabilir, ancak potansiyel olarak hastalar için etkili sonuçlar sağlayabilir.

İmmünoterapi İlaçları SGK Tarafından Karşılanıyor mu?

Yukarıda da örnekleri görüldüğü üzere, immünoterapi ilaçlarının büyük çoğunluğu SGK tarafından karşılanmamaktadır. Bu konuda sürecin başında TİTCK tarafından verilen onay sadece ilacın kullanımına ilişkindir. Söz konusu ilaçların bedelinin ödenebilmesi SGK Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ilgili listelerde yer alması şartına bağlıdır. Ayrıca ilaçların gerek SGK ve TEB gerekse de şahıslar tarafından yurt dışından temin edilebilmesi için TİTCK “Yurtdışı İlaç Listesi”nde kayıtlı olmalıdır. Fakat bu, listede yer alan tüm ilaçların SGK tarafından ödendiği anlamını taşımamaktadır. Bu listede yer alan ilaçlardan SUT eki “Yurtdışı İlaç Fiyat Listesi (EK-4/C)”nde bulunan bedelleri SGK tarafından karşılanmaktadır.

Kanser İlaçları Fiyat Listesi.

  1. Keytruda Fiyat 2023 : İlacın 8 Eylül 2023 Tarihli güncel fiyatı 42,405.69 TL’dir.  
  2. ALTUZAN Fiyat 2023 : İlacın 8 Eylül 2023 Tarihli güncel fiyatı 4,169.70 TL’dir.
  3. Opdivo Fiyat 2023 : İlacın 8 Eylül 2023 Tarihli güncel fiyatı 24,447.49 TL’dir.  
  4. Tecentriq Fiyat 2023 : İlacın 8 Eylül 2023 Tarihli güncel fiyatı 54,586.09 TL’dir.

Kanser Türleri Nelerdir?

Dünya genelinde en yaygın kanser türleri şunlardır? 

  1. Meme Kanseri: Meme dokusunu oluşturan hücrelerin değişime uğraması ve kontrolsüz olarak çoğalmasıyla oluşan tümör sonucu ortaya çıkar.
  2. Akciğer Kanseri: Özellikle sigara içenler arasında yaygın olan bir kanser türüdür. Normal akciğer dokusundan olan hücrelerin ihtiyaç ve kontrol dışı çoğalmasıyla oluşur.
  3. Prostat Kanseri: Erkeklerde en yaygın kanser türlerinden biri olan prostat kanseri, prostat bezinde gelişir ve hücrelerin anormal seyiri sonucu tümör yapıları oluşturması ile meydana gelir.
  4. Kolorektal (Bağırsak) Kanseri: Bu bölgedeki hücrelerin yapılarının bozularak kontrolsüzce büyüyüp çoğalmaları sonucu görülür.
  5. Mide Kanseri: Mide dokusunda bulunan hücrelerin kontrolsüzce büyümesi ve çoğalmasının sebep olduğu bir hastalıktır.
 

Diğer kanser türleri ise:

  1. Cilt Kanseri
  2. Rahim Kanseri
  3. Yemek Borusu Kanseri
  4. Pankreas Kanseri
  5. Böbrek Kanseri
  6. Mesane Kanseri
  7. Lenfoma
  8. Beyin Tümörleri
  9. Over Kanseri
  10. Rahim Ağzı Kanseri
  11. Karaciğer Kanseri
  12. Tiroid Kanseri
  13. Kemik Kanseri

Kanser Hastalarına Devlet Yardımı

Devlet, kanser hastalarına genel olarak aşağıda sıralanan destekleri sunmaktadır. 

  1. Sağlık Sigortası: Bu sigortalar kanser teşhisi, tedavisi ve ilaçlarını içerebilir. Bu kapsamda koruyucu sağlık hizmeti sunulabilir.
  2. Kamu ve Evde Sağlık Hizmetleri: Kanser teşhisi konan hastalara devlet hastanelerinde olduğu gibi evde sağlık hizmeti de sunulabilir. Evde sağlık hizmeti alan hastaların muayene, tetkik, işlem vb. hizmet bedelleri karşılanabilir.
  3. İlaç Destekleri: Kanser ilaçları SGK’nın geri ödeme listelerine alınabilir.
  4. Engelli Maaşları ve Maluliyet Aylığı: Kanser tedavisi gördüğü için çalışamayan hastalara, devlet engelli maaşı bağlayabilir veya sosyal yardımlar sağlayabilir.
  1. Psikososyal Destek: Kanser hastalarına ve ailelerine psikososyal destek hizmetleri sunulabilir.
  2. Ulaşım Destekleri: Yol, gündelik ve refakatçi giderleri Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamında karşılanabilir.

İlaç Davaları Öncesi SGK'ya Başvuru Şartı

Hekim tarafından önerilen ilacın eczaneden ücretsiz bir şekilde temin edilememesi durumunda dava açılmadan önce ikinci aşamaya geçilir. İkinci aşamada, hastalar, ilacın kullanılmaya başlanmadan önce veya başlandıktan sonra, önceden ödenmiş olan ilaç bedellerinin SGK tarafından iade edilmesi ve bundan sonraki tedavi sürecinde kullanılacak ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması talepleriyle SGK’ya başvuruda bulunmalıdır. Bu başvuru, Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği ve Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Başvurularına İlişkin Usul ve Esaslara uygun olarak yapılmalıdır.

Başvuru, bu ilacı denetleyen SGK’nın ilgili birimine iletilir. İncelemenin ardından ilacın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde yer almadığı veya kanser türünün Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) belirtilen tanılardan biri olmadığı gibi nedenlerle genellikle yine olumsuz sonuçlandırılır. Başvurunun reddedilmesinin ardından SGK’ya karşı dava açılma sürecine girilir

SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları için Açılan Davada İhtiyati Tedbir Talebi

Hekim tarafından önerilen ilacın eczaneden ücretsiz bir şekilde temin edilememesi durumunda dava açılmadan önce ikinci aşamaya geçilir. İkinci aşamada, hastalar, ilacın kullanılmaya başlanmadan önce veya başlandıktan sonra, önceden ödenmiş olan ilaç bedellerinin SGK tarafından iade edilmesi ve bundan sonraki tedavi sürecinde kullanılacak ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması talepleriyle SGK’ya başvuruda bulunmalıdır. Bu başvuru, Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği ve Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Başvurularına İlişkin Usul ve Esaslara uygun olarak yapılmalıdır.

Başvuru, bu ilacı denetleyen SGK’nın ilgili birimine iletilir. İncelemenin ardından ilacın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde yer almadığı veya kanser türünün Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) belirtilen tanılardan biri olmadığı gibi nedenlerle genellikle yine olumsuz sonuçlandırılır. Başvurunun reddedilmesinin ardından SGK’ya karşı dava açılma sürecine girilir.

Eğer bu başvuru da SGK tarafından reddedilirse, sürecin son adımı olan “Kurum İşleminin İptali” davası açılmalı; iş mahkemelerinde açılacak olan davada, SGK’ya yapılan başvurunun reddinin iptali ve hastanın tedavi süresince ilaçların ödenmesi taleplerinin yanı sıra, yargılama süresince hastanın ilaca erişiminde oluşabilecek mağduriyeti önlemek amacıyla İhtiyati Tedbir talebinde de bulunulmalıdır. Bu şekilde, yargılama süreci devam ederken hastanın ilaca erişim sorunu yaşamasının önüne geçilmiş olur. 

Fakat dikkat edilmelidir ki, mahkemenin ihtiyati tedbir talebini kabul etmesi davayı kabul edeceği anlamına gelmemektedir. Dolayısıyla yargılama sonucu beklenerek alınacak olumlu bir kararın ardından hastanın tedavi sürecinde kullanacağı ilaç bedelleri SGK tarafından ödenmektedir. Bunun için de SGK’ya bir dilekçe yazılarak (ve buna mahkemenin kararı da eklenerek) lehe kararın uygulatılması gerekmektedir. Kararın aleyhe olması halinde ise olağan hukuk yolları tüketildikten sonra AYM ve iç hukuk yolları tüketildikten sonra AİHM’e yaşam hakkı öne sürülerek başvurulabilir.

Sonuç olarak; SGK’nın ödemediği bir ilacın bedelinin ödenmesinin hasta için bir hak niteliğinde olmasının;

  1. İlaç kullanım hakkı olması
  2. SGK başvurusu yapılması
  3. İmmünoterapinin zorunlu ve tıbba uygun olarak kullanılması, şartları ile sağlandığını söylemek mümkündür.

Yorum Bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir